1例Takotsubo綜合征患者護理體會

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  • 更新時間2019-01-16
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  心碎綜合征(Takotsubo綜合征)是一種以可逆性的心力衰竭為表現的綜合征,1990年由日本專家首次報道。由于多因應激事件誘發,又被稱為“應激性心肌病”、“心碎綜合征”等。特征為左心室造影時表現為心尖部收縮無力,類似于球樣擴張表現,因此又稱為“心尖球樣擴張綜合征”[1]。臨床上表現為持續性劇烈胸痛、氣急,且部分患者伴隨心電圖ST段抬高,心肌酶學異常,臨床表現與急性冠狀動脈綜合征很相似,而通常冠狀動脈造影正常。起病后病情?l展迅猛,短時間可出現急性心力衰竭、肺水腫、呼吸衰竭、惡性心律失常、心源性休克等并發癥。我院成功救治1例Takotsubo綜合征患者,同時隨訪1年,現將報道如下。


  1病歷資料


  患者女性,78歲,1周前患者因丈夫去世后情緒低落,1小時前突發持續性胸痛,伴端坐呼吸,大汗淋漓,無暈厥。入搶救室后查血壓:180/72mmHg,心率:120bpm,呼吸:34bpm,氧飽和度:98%(5L/min鼻導管吸氧下)。聽診雙肺底可聞及細濕羅音,心臟聽診第一心音強弱不等,心律極不規則。心電圖提示V1_5導聯ST段弓背向上抬高,心房顫動。檢驗結果提示:心肌肌鈣蛋白096ug/L,B型腦鈉肽:13100pg/ml,肌酸激酶同工酶:19U/L。立即予以硝酸甘油、呋塞米、可達龍等對癥治療,端坐呼吸好轉后立即行冠狀動脈造影檢查。造影顯示冠狀動脈系統未見明顯狹窄,行左心室造影提示心尖部呈球形擴張,基底部收縮正常。心臟超聲檢查提示心尖部收縮乏力,左心室射血分數(LVEF):33%。轉入病房后予以呋塞米、螺內酯、培哚普利,小劑量美托洛爾等治療。入院12小時,患者氣急、胸痛癥狀較前好轉,可平臥位呼吸,恢復竇性心律。入院1周后心電圖ST段回落正常,入院2周后復查心臟超聲顯示LVEF:45%,3周后患者床邊活動無明顯氣急。后出院隨訪,1月后患者可連續步行100米,6月后患者可連續登樓2層,1年后患者可連續登樓3層,胸痛未再發作,復查心臟超聲顯示LVEF:55%。


  2護理要點


  21病情觀察與監護:患者入院后以心力衰竭為主要表現,予以絕對臥床休息,吸氧,氧流量3-5L/min,以改善心肌供血,減輕心肌缺血損傷。連續心電監護,嚴密監測血壓、呼吸、血氧飽和度、心率,隨時觀察監護下心電圖的改變,嚴密觀察有無心律失常的發生。密切觀察患者意識、精神狀態、皮膚顏色、溫度及出汗情況,肺部音的變化。控制好入量,控制液體的滴速。密切觀察全身末梢循環的變化。當出現精神軟弱、血壓下降、尿量減少、氧飽和度下降時需立即采取措施,糾正心源性休克的發生。檢查血電解質,本患者每三日復查一次血電解質,均在正常范圍。住院期間未再發生心律失常。


  22并發癥的防治:


  221介入治療后并發癥:在通過介入治療明確Takotsubo綜合征后需警惕介入相關并發癥,其中以對比劑腎病、穿刺區血腫、假性動脈瘤形成等較常見。本患者未出現對比劑腎病、穿刺區血腫及假性動脈瘤。使用等滲對比劑、術前盡可能改善心力衰竭等措施的同時,預防對比劑腎病最有效的辦法是充分水化,這和心力衰竭患者控制入量的原則存在矛盾,需要充分把握原則,及時動態監測。在缺乏經驗指導下,可通過中心靜脈壓(CVP)調整補液速度[2]。術后水化持續12小時,同時密切監測尿量、血壓等變化,及時復查肌酐、尿鈉等水平變化。術后同時關注穿刺區周圍是否出現血腫,前臂血腫需及時加壓包扎,腹股溝區血腫需警惕假性動脈瘤形成,必要時予凝血酶粉進行封堵。


  222血栓形成:有2%~8%的Takotsubo綜合征的患者可并發血栓形成,表現為突發的中風和相應部位的血管栓塞,因此需關注患者神志、運動等方面變化[3]。心功能恢復時間越慢,血栓形成概率越大。本患者未發生血栓。該患者在入院后D二聚體逐漸增高,在入院第7天后達到最高峰12900ug/L,之后予以低分子肝素、華法林等抗凝治療,D二聚體逐漸下降至正常。血栓形成部位好發于收縮減弱的心尖部,以及下肢深靜脈等區域。患者在臥床期間,避免患者下肢靜脈受壓,陪護定期給患者進行下肢按摩,預防血液瘀滯,可以有效減少下肢深靜脈血栓形成風險。


  223左心室流出道梗阻:由于心肌運動不協調,心尖部收縮無力,基底部收縮相對增強,有10%~25%的患者出現左心室流出道梗阻,心臟輸出量減少,同時引起二尖瓣反流增加,加重心力衰竭的程度[4]。本患者出現左心室流出道梗阻。治療上應避免使用正性肌力藥物及硝酸酯類藥物,可以應用β受體阻滯劑,從小劑量開始應用,逐漸加量。控制心力衰竭,同時配合康復治療,患者左心室流出道梗阻好轉。


  23心理護理:Takotsubo綜合征常見于絕經后女性,且通常沒有嚴重的冠心病及高危因素病史,病情發作突然,進展急劇。患者在經歷應激事件后起病,持續的胸痛和氣促等癥狀進一步增加其精神壓力。因此,心理治療對于緩解患者癥狀及改善預后有重要作用。保持安靜、溫馨的住院環境,傾聽患者及家屬的想法,在交流中表現出對其家庭變故的同情與理解,滿足其心理需求。同時對患者及家屬進行宣教,告知疾病的病因及特點,包括可逆性及低復發率,鼓勵患者及家屬對疾病保持積極心態[5]。對于一些表現出抑郁、焦慮狀態的患者,可采用抗抑郁藥物,如舍曲林等,但需要關注心律失常等風險。本患者住院期間與醫護人員之間關系良好,出院后一直與兒女同住,學會了跳舞,從而改善了心理狀態。24康復治療指導:在患者心功能逐漸恢復過程中,讓患者早期參與康復活動至關重要。患者入院后1周內臥床休息為主,心力衰竭癥狀好轉后,鼓勵患者自主翻身及床上活動,14天后心臟超聲發現左心室流出道梗阻好轉,LVEF:45%,在醫務人員及兒女陪同下患者開始床邊活動,并逐漸下床走動。運動強度以患者稍感覺心慌、氣急即終止。院外的康復及心理指導同樣重要,即使是通過遠程指導也可以降低患者再住院率,提高其生活質量[6]。而沒有長期隨訪的情況下,患者對于康復治療依從性相當差。建立隨訪系統,定期和患者溝通及指導,了解其體能、情緒等變化,評估其軀體功能恢復情況,鼓勵患者和家屬保持積極心態,從而改善預后[7]。本文在長達1年的隨訪中,為其制定了個性化運動量表及體能恢復計劃,患者身體各方面都在向發病前靠近,有些指標(如血脂和BMI指數)較發病前還要好。


  25出院指導:指導患者及家屬注意飲食結構的調整,注意低鹽飲食,不要吃辛辣刺激食物,保持生活規律,勞逸結合;保持舒暢的心情,避免一切不良刺激,尤其是患者在意的人或事,防止情緒的較大波動。5%的患者有可能在2年內再次發病[8],叮?諢頰咦褚街鲇靡?,不得擅自停藥或減藥,定期于門診復查。若有不適及時就診。


  Takotsubo綜合征引起的心力衰竭早期存在多種致命性并發癥,風險較高,警惕心力衰竭進展為心源性休克,并發惡性心律失常、血栓形成、對比劑腎病等并發癥,需嚴密監測生命體征。度過急性期后預后一般良好。患者心理指導及康復治療對改善預后、提高生活質量及預防復發至關重要。出院后隨訪系統的建立對防止本病復發起著不容小覷的作用。


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