宋代婦產醫學的發展與從業人群分析

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  • 更新時間2019-07-30
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  [摘要]中國醫學發展至宋代已有一定的進步,醫學界出現許多名醫,他們大都是男性醫者,于各門類各有專長,為患者排憂解難,部分醫者還逐漸進入婦產科這一女性獨有的空間。由于婦科疾病和生育與女性的隱私密切相關,長期以來這方面為女性醫者所獨占,一些不知名的民間坐婆與巫醫也對婦產科的發展起到重大作用,而到宋代,男性醫生學習婦科的禁忌被漸漸打破,以致男性醫生逐漸成為婦產科醫界的主流。史料證明,醫生、乳醫及巫醫都曾對宋代婦產科醫學的發展起到不容小覷的作用。


  [關鍵詞]宋代;婦產科;乳醫


  美國學者伊沛霞在專著《內闈:宋代的婚姻和婦女生活》中提到女性的空間問題。在古代,與女性身體相關的事情都被視為極度的隱私,因而不允許男性介入閨房等空間,閨房內變得既神秘又局限,即便是自己的夫君有時也不能隨便進入,其他的男性更可想而知。由于醫生也不能輕易進入女性的生存空間,因此女性特有的疾病一直未受到重視,女性病人被忽略致死的現象時有發生,而且沒有專門的醫生對這類疾病進行專業的治療,也使得女性的生命更容易遭到疾病的威脅。尚處于中世紀的宋代,仍不免巫醫不分,因而從事婦產科醫學的人群非常復雜。


  一、婦產醫學中的巫術


  下節史料證明,到宋代婦產醫學已成為相對獨立的醫學分科,但醫學仍舊夾雜著許多經驗之學以至迷信成分,直到前近代,巫醫不分仍是中醫的特征之一。因而,筆者首先觀察巫術在婦產醫學中的作用。


  何為巫術?西方人類學學者詹·喬·弗雷澤著《金枝》定義為:“積極性規則是法術,而消極性規則是禁忌。”可見,所謂巫術或法術是以禁忌的反面存在的,但是否巫術就一定是“積極”的呢?其實,任何事物都有其兩面性,也就是說都有積極與消極的兩方面,巫術也同樣如此。《金枝》隨后對巫術及法術又作比較詳細的分析:“積極的巫術或法術的目的則在于獲得一個希望得到的結果,而消極的巫術或禁忌的目的則在于避免不希望得到的結果。但無論是所希望的或所不希望的結果似乎都是與相似律和接觸律相關連的。正如希望得到的結果并不真正是由于遵守了巫術儀式而取得的一樣,可怕的結果也并非真由于觸犯了禁忌才出現。如果那個設想的不幸必然要跟隨犯忌而到來,那么禁忌也就不成其為禁忌,而是一種勸人行善的箴言或一種普通的常識了。”


  圖一


  當女性被疾病折磨時,巫師主要給她們一些積極的心理暗示;可以說,巫術確實與人們的愿望或心愿有關,在科技包括醫術不發達的古代,它可以滿足人們內心的期盼,因此,嚴謹的名醫往往信奉、遵循巫術,而專門的醫學著作亦不乏巫術的記載。宋代名醫陳自明所著《婦人大全良方》中就有一些奇怪的記錄,如卷十六有很多的禁忌法及靈符之類的記載,如“逐月安產藏衣忌向方位第五”圖(圖一),此為產婦安床藏衣的方位圖,東南西北二十四方位各自對應,并伴隨十三神的吉兇問題。


  按此書記載,所謂十三神為“雷公、招搖、運鬼力士、天狗、軒轅、大時、咸池、豐隆、吳時、白虎、大夫、天候、狂虎”,在宋人看來,產婦的床如何安排才最吉利的呢?圖二又給出一個復雜的答案。


  (圖二)


  由這幅安產藏衣十三神吉兇方位圖可知,每個天神對應的方位每月都在不斷變化,要想保胎安產,就得按此方位圖變換床位,這樣才會吉祥順利,而如果不按此方進行,“若產及藏衣犯之,則子母皆不利也”。可見,這些看似荒誕的方位圖對當時人的心理發生很大的影響,人們紛紛效仿,因而醫者才會寫進醫書里。


  茄煙確良、弗雷澤著醫書中還載有不少靈符,與婦產科有關的靈符大多數是用作催生的,不過這些靈符的用途不同,有的是治療難產的,有的是胞衣不下,有的是治療橫生的。在著名的醫書中出現這些靈符,應該說它們已得到當時醫學界的承認。書載:寫催生符時也很講究形式:“書符時,宜以水飛朱砂書之,帖于房內北壁上。遇坐褥之時札于針上,就盞內以燈燒之,庶免飛揚。溫水調服。”這一系列規則都為了讓靈符靈驗,當時人認為,否則即使吃下靈符也達不到所期望的結果。


  醫書中還記載有咒語,這也是巫術的一種類型。如所謂〈體玄子借地法第七〉:“東借十步,西借十步,南借十步,北借十步,上借十步,下借十步,壁方之中,四十余地,安產借地,或有穢污。或有東海神王,或有西海神王,或有南海神王,或有北海神王,或有日游將軍。白虎夫人,遠去十丈;軒轅招搖,舉高十丈;天符地軸,入地十丈,令此地空閑,產婦某氏安。君無所妨礙,無所畏忌,諸神擁護,百邪速去。急急如律令。”這條咒語后有注釋云:“前項借地法,于入月一日朱書一本,帖產婦房內北壁上,更不須避忌神殺也。”又〈禁草法第八〉云:鋪草及毯褥訖,即咒曰:“鐵鐵湯湯,非公所當。是王一言得之鐵,母子相生俱蔑鐵。急急如律令。”)〈禁水法第九〉曰:“欲產時貯水咒曰:南無三寶水,水在井中為井水,水在河中為河水,水在器中為凈水,水在法中為真水。自知非真,莫當真水。以凈持濁,以正治邪,日游月殺,五士將軍,青龍白虎,朱雀玄武,招搖天狗,軒轅女妭。天吞地吞,懸尸閉肚,六甲禁諱,十二神王,土符伏神,各安所在,不得動靜,不得忌干。若有動靜,若有忌干,施以神咒,當攝汝形,阿法尼阿毗羅莫多梨娑地梨娑訶。”這幾個咒語被寫進醫書,可見,當時巫術與醫學之間的關系還是很微妙的,醫生也相信并使用巫術,巫師或許也會行醫。


  巫術一般都在醫術失去效果之時使用,成為最后的無奈之舉。《宋史·后妃傳》曾記載皇宮內的巫術:“會后女福慶公主疾,后有姊頗知醫,嘗已后危疾,以故出入禁掖。公主藥弗效,持道家治病符水入治。后驚曰:‘姊寧知宮中禁嚴,與外間異邪?’令左右藏之。俟帝至,具言其故。帝曰:‘此人之常情耳。’后即爇符于帝前。宮禁相傳,厭魅之端作矣。”由這條可知,當時的確有女醫生,而且皇后病重時曾由“后姊”救活,因而得以常入宮禁。而當時巫醫難分,這位女醫生就常用巫術,禁內可請到最有名的醫生,可動用最珍貴的藥材,可公主染病卻一概“弗效”,因此才想到用巫術,可見本屬無奈之舉。這條記載強調的是宮禁內從此巫術盛行,未談及后姊的醫術是否有效。皇后爇符一舉,在筆者看來也有些蹊蹺,不知是為公主燒符入水,還是為表達自己不相信巫術而故在皇帝面前燒掉,似乎符水在一定層面上得到哲宗的認同。但不久因符水巫蠱事興起大獄,逮捕宮妾、宦者幾三十人,而孟后亦因此被廢。自漢代以來,宮中巫術歷來成為廢棄皇后的借口,但民間的巫醫并用還是很普遍的。


  二、民間的“接生婆”


  與前代一樣,幫助婦女生產并醫治常見婦科疾病的還有大批的傳統助產士,在婦女生育之時,主要還是依靠民間的“接生婆”,這些人都是女性,她們處于巫與醫之間,而更接近于巫,宋代常稱民間接生婆為“乳醫”或“坐婆”。之所以加入“民間”二字,是因為她們的姓名往往不被記載,人們所傳頌的僅僅是某個神奇的醫療奇跡,她們高明的醫術語焉不詳,多半被寫成獵奇故事收進筆記小說,僅憑只言片語的記載,仍可見她們對婦產醫學的發展所起到的推進作用。這些記載多語焉不詳,但依據民間習俗可推算她們的大致形像,她們應該是較為年長的女性,并具備一些醫術。《后山談叢》記載一位乳醫在脈象學上就有一定的水平:“宿乳醫陳嫗,年八十余,切脈知其生早晚,月則知日,日則知時。宿有兩家就乳,切其左曰:‘毋遽,是當夜生。’將就其右,左家疑之,不聽也。曰:‘是家當午而生,無妨也,過午則來日生矣。’復切之,曰:‘初更兩點,其時也。’為母具食,聽自便。既多為備,使候時以報,扶母就蓐,即生。”《夷堅志》也有同樣的記載:“武陵城東宋氏婦女產蓐,所用乳醫曰屈老娘,年已八十余,嘗以滿月洗兒……”兩位乳醫都是八十多歲的老者,一個善于看脈象,一個幫忙主持滿月禮,應該都是當時當地名氣較大的乳醫。可見乳醫在民間是深得信任的,也確實能在多種場合幫助產婦及嬰兒。


  在當時的條件下,這些民間的乳醫也可稱得上醫生,只不過她們的技術更專門罷了,乳醫真正的工作主要還是產前檢查與接生。陸游所撰婦人墓志銘曰:“孺人年若干,嫁為承議郎知梧州髙郵桑公莊之妻……承議嘗為西安令,有娠婦以事系獄,念釋之,未果。孺人夢白衣人告曰:囚且字子矣,旦以告承議,呼乳醫眎之而信,即脫械予假使歸,果以是夕產。”[可見,乳醫負責對孕婦進行產前檢查,憑經驗就知道孕婦將要臨產。


  乳醫最重要的工作當然還是接生,這時或遇難產,或遇怪胎,所謂“醫者父母心”,在大難面前,醫生最重要的品格便是臨危不亂,但正如人心有善惡一樣,乳醫也不可能都具備良好的素質,她們的善惡也被世人一一記載,有的乳醫全力搶救處于險境的產婦,有的卻會溜之大吉,兩類乳醫形成鮮明對比。《癸辛雜識》載:“壬辰四月二十日,全霖卿子用之妻史氏誕子,先出雙足,足類雞鵝,乳醫知其異,推上之,須臾別下雙足,繼而腸亦并下,乃孿子也。皆男子,而頭相抵,髪相結,其貌如獰鬼,遂扼殺之,母亦隨殂。”又《夷堅志》載:“建康醫者楊有成說,目擊三事,皆婦人異產者。桐林灣客邸主人王氏,妻年二十九歲。紹熈三年八月懷姙,臨產,生大蛇五六于草上,乳醫及夫皆驚走。”《夷堅志》所述半為鬼怪事,產婦生蛇雖不足信,而生出怪胎是可能的,前者怪胎其實就是連體嬰兒,兩個乳醫都面臨怪胎,前一個乳醫看到嬰兒有異,仍憑借自己的醫術為產婦解決難題,而后一位看到生出怪胎便立刻逃走,絲毫沒有考慮母體的安危。


  由于乳醫管接生,有時還會成為某案件的證人。《宋史·韓億傳》曰:“州豪李甲,兄死迫嫂使嫁,因誣其子為他姓,以專其貲。嫂訴于官,甲則賂吏掠服之,積十余年,訴不已。億視舊牘未嘗引乳醫為證,召甲出乳醫示之,甲亡以為辭,冤遂辨。”[這是一個財產爭訟案,而嫂所生子是否親生,則成為判案直接依據,讓乳醫作證,可見產子之時乳醫是重要的見證人,為民間所信服。


  宋張景記載一樁奇案:“宋咸淳間,浙人寓江西,招一尼教其女刺繡。女忽有娠,父母究問,曰尼也。父母怪之,曰:‘尼與同寢,常言夫婦咸恒事,時偶動心,尼曰妾有二形,逢陽則女,逢陰則男,揣之則儼然男子也,遂數與合。’父母聞官,尼不服,驗之無狀。至于憲司,時翁丹山合作憲,亦莫能明。某官曰:‘昔端平丙申年,廣州尼董師秀有姿色,偶有欲濫之者,卒揣其陰,男子也。事聞于官,驗之女也。’一坐?曰:‘令仰臥,以鹽肉水漬其陰,令犬?之。’已而,陰中果露男形,如龜頭出殼。轉申上司。”[這位坐婆也幫助官員解決了讓人頭痛的案子,也許在接生時她對女性身體十分了解,也知道陰陽人的特殊構造,才想出這樣的辦法。


  三、從事婦產科的醫生


  隨著宋代文化的發展,宋統治者也十分重視醫學,因而宋代醫學發展迅速,歷代的醫學著作陸續得到整理與繼承,醫學分科也更為細化,宋代有許多通讀醫書的男性醫生加入婦產科的行列,他們積極從事臨床救治,并寫出專門的醫書或專辟篇章進行總結,對宋代婦產醫學的發展作出貢獻。


  唐代的醫學大致分為四科:為藥學、針灸、按摩和巫術。宋代以后,醫學的分科更日益細化,大致分為九科。《醫經正本書·本朝醫政二》記載:元豐中書備對太醫局分為九科,學生有三百人,即大方脈一百二十人,風科八十人,小方脈二十人,眼科二十人,瘡腫兼折傷二十人,產科十人,口齒兼咽喉科十人,針兼灸科十人,金鏃兼書禁科十人。筆者更著眼于產科的設立,盡管只設區區十人,但產科的獨立,既說明社會的需要,也說明醫學界的進步。


  尤其在上層,坐婆的作用還是被限制,被明確與醫生相區分。《文忠集》在描述皇宮招人進宮進行產前檢查時說:“晚傳內出宮女三人送內侍省勘,并召醫官產科十余人,坐婆三人入矣。”可見,坐婆雖亦參與孕婦的檢查,但需與醫官產科的醫者共同協作,比起民間的乳醫坐婆,她們在處理生育時也許會受到一些約束。


  在古代,由于父家長制的強大控制力,也由于女性未受教育等的自身局限性,女性能從事的職業并不多,僅限于一些特殊的職業如歌妓舞姬,或僅有一些下層的女性能憑勞力養家,如織工小販等,而皇室貴族女性即使受過很好的教育,也只能困于閨中,寫作詩詞也不過作為消閑之舉,并不能以此謀生。宋代的職業婦女十分罕見,記載也十分稀少,僅從宋代的筆記小說才可略見一二。如前述的坐婆、乳醫,應該算是宋代的職業女性,能靠自己的醫術養家,其實,當時還有真正的女醫生。如“秀洲外科張生,本郡中虞候。其妻遇神人,自稱皮場大王,授以《癰疽異方》一冊,且誨以手法大概,遂用醫著名,俗呼為張小娘子。又轉以教厥夫。”又如“建炎元年,孟太后疾召醫,時義以母馮氏應召,依牡丹方治之,脫然愈,封安國夫人。賜田、賜葬、賜藥碾如鐵舟然。又賜第海昌,賜國姓,至今稱趙郭里。”兩位女醫生可謂當時罕見的職業婦女,二者皆夫妻從醫,有關前者的傳說有些荒誕,但能治病救人應是可信的,后者因治愈尊貴的患者便使自身地位上升。


  值得注意的是,宋代有許多通讀醫書的男性醫生加入婦產科的行列,他們積極從事臨床救治,并寫出專門的醫書或專辟篇章進行總結,較為著名的有楊子建、郭稽中、朱瑞章、陳自明等人,他們專研醫學,對婦產科的發展起到不可磨滅的作用。正因為這些男醫生的介入,使各種形式的婦產科醫書開始盛行,婦產科由口耳相傳式的經驗醫學轉為較正規的醫學。


  明代王肯堂《證治準繩》載有宋楊子建的《十產論》,楊子建列舉出婦女生產時可能遇見的多種情況,并給出詳細的說明和治療方案。所謂“十產”,實際是十一種生產狀況,即:正產、傷產、催產、凍產、熱產、橫產、倒產、偏產、礙產、坐產、盤腸產等。其中只有正產才是正常的,而一旦面臨其他十種情況,母子皆危,而每一種情況又有多種變化。譬如傷產:“傷產者蓋一人之生陰注陽定,各有時日,不可改移,今有未產一月已前忽然臍腹疼痛,有如欲產,仍卻無事,是名試月非正產也。但一切產,母未有正產之候,即不可令人抱腰,產母亦不可妄亂用力。蓋欲產之婦臍腹疼痛,兒身未順,收生之婦卻教產母虛亂用力,兒身才方轉動,卻被產母用力一逼,使兒錯路,忽橫忽倒,不能正生,皆緣產母用力未當之所致也。凡產母用力,須待兒子順身,臨逼門戶,方始用力一送,令兒下生,此方是產母之用力當也。若未有正產之候,而用力傷早,并妄服藥餌,令兒下生,譬如揠苗而助長,無益而有害矣。此名傷產。”楊醫生告戒,臨產之際切忌胡亂用力,否則有害無利。可見,生育時情況有多么復雜,也說明楊醫生的臨床經驗有多么豐富。相對于巫醫所謂難產便是怪異,或難產即孩子對母親不滿的說法,楊醫生的總結是理性的,對那種非理性的迷信作出強有力的回擊。


  對宋代直至后代婦產科影響最大的,莫過于陳自明的《婦人大全良方》,這本書涉獵廣泛,內容充實,分析詳細,還載很多病例,對后世婦產科醫學的發展直到重大作用。《婦人大全良方》,又名《婦人良方》,二十四卷。宋代諸書目如《宋史·藝文志》、《直齋書錄解題》、《郡齋讀書志》均未著錄,宋是否有刻本不詳。舊本有“嘉熙元年八月良日建康府明道書院醫諭臨川陳自明良父序”,可見,起碼在1237年該書已基本寫成。現存最早刊本為元代勤有書堂本,題《新編婦人大全良方》,現藏于國家圖書館。此書傳至明代,深得明人重視。明正德時名醫薛己對此書作精校與整理。國內圖書館尚存該書的明代刻本,如藏于遼寧中醫學院圖書館的明代建邑書林余彰德刻本,藏于中國科學院圖書館的明金陵書林唐富春刻本;藏于遼寧省圖書館的明陳長卿刻本;這些版本均為薛己校注本。薛氏校注本又稱《薛氏醫案》,其中所引《婦人大全良方》即達二十三卷,在原著的基礎上薛增加了候胎門、瘡瘍門及人體穴位圖。因而《四庫全書總目提要》評為:“明薛己《醫案》曾以己意刪訂,附入治驗,自為一書。”[15](P2619)王重民《中國善本書目提要》記載有“國會”一說,“《中國善本書提要》,王重民著。……擬由美再輪回國,到美國后,受美國國會圖書館的委托,約他鑒定國會圖書館所藏的中國善本書籍,因而留在美國。在鑒定的過程中,每書寫一篇提要。”[16](后記)可見美國國會圖書館亦存有此書明刻本。清初的《千頃堂書目》有關于此書的記載,清中期被收入《四庫全書》。近年有多種標點本問世,如2007年中國中醫藥出版社本、2006年人民衛生出版社本、2011年中國醫藥科技出版社本等,可見這本名著也受到當代醫學界的重視。


  陳自明(1190-1270)1,宋臨川人(今江西省撫州市),字良甫,精于醫。官建府醫學教授。有《大全良方》、《外科精要》等書。[陳自明自幼生活在醫學世家,本書原序曰:“仆三世學醫,家藏醫書若干卷。既又便行東南,所至必盡索方書以觀。暇時閉關凈室,翻閱涵泳,究極未合,采摭諸家之善,附以家傳經驗方,萃而成編。”可見陳自明自小就熟讀眾家醫書,并且結合自家醫學完成這本巨作。


  全書分為調經、眾疾、求嗣、胎教、妊娠、坐月、產難、產后八門,門下又有小類,共二百六十余論,針對女性生育及產后產生的各種疾病,皆一一論述其癥狀及風險,并配有相關治療方法與方劑。該書內容豐富,關于產科方面尤為詳盡,這種有論有方的婦科著作可謂其獨創,條目雖多,但分類清晰,八門是按婦女生產的時間順序排列的,一改以往專著的繁雜無章。正如作者原序所說:“彼其所謂《專治》者、《產寶》者,非不可用也。綱領散漫而無統,節目諄略而未備。”此書千頭萬緒,而從現代醫學角度來看,又可分為婦科與產科兩大類。以往的醫書從未將調經列為專節,陳自明首列“調經門”是其創造,他說:“凡醫婦人,先須調經,故以為初。”并將室女與已婚婦女進行區分,針對不同的疾病不同的人群,采取不同的治療方法,并配以相應的藥方,時而還加入案例。“眾疾門”中還引用了許多醫者的觀點及言論,包括現已失傳醫書中的佚文,更對中醫古籍的整理和輯佚提供了醫學史料。由于這些案例的記載,及所附胎教、轉男為女等內容,使這部醫藥學專著帶有一定的史料價值,使后人觀察到當時的社會。


  同時代還有《神醫普救方》、《產育寶慶方》、《三因極一病證方論》等有關婦產科的著作出現,對于婦產醫學的發展起著不可磨滅的作用。


  除青史留名的名醫之外,還有一些高明醫者也在筆記中留下事跡,《夷堅志》載:“朱新仲祖居桐城時,親識間一婦人妊娠將產,七日而子不下,藥餌符水,無所不用,待死而已。名醫李幾道偶在朱公舍,朱邀視之。李曰:‘此百藥無可施,未有針法,然吾藝未至此,不敢措手也。’遂還。而幾道之師龐安常適過門,遂同謁朱。朱告之故,曰:‘其家不敢屈先生,然人命至重,能不惜一行救之否?’安常許諾,相與同往。才見孕婦,即連呼曰:‘不死。’令家人以湯溫其腰腹間,安常以手上下拊摩之,孕者覺腸胃微痛,呻吟間生男子,母子皆無恙。其家驚喜拜謝,敬之如神,而不知其所以然。安常曰:‘兒已出胞,而一手誤執母腸胃,不復能脫,故雖投藥而無益。適吾隔腹捫兒手所在,針其虎口,兒既痛,即縮手,所以遽生,無他術也。’令取兒視之,右手虎口針痕存焉。其妙至此。”這樣的記載肯定有些神化夸大,但龐醫生應該是十分高明的,可見,宋代的醫者在婦產科方面的醫術已至爐火純青的地步。


  當然,筆記中關于神醫的記載,往往免不了怪異的色彩。南宋“紹熙間,有醫邢氏精藝絕異,時韓平原知閤門事將出,使俾之診脈,曰:‘和平無可言,所可憂者夫人耳。知閤回軺日,恐未必可相見也。’韓妻本無疾,怪其妄誕不倫,然私憂之。洎出疆甫數月,而其妻果殂。又朱丞相勝非子婦,偶小疾命視之。邢曰:‘小疾耳,不藥亦愈。然自是不宜孕,孕必死其家。’以為狂言。后一歲,朱婦得男,其家方有抱孫之喜,未彌月,而婦疾作急,遣召之,堅不肯來。曰:‘去歲已嘗言之,勢無可療之理。’越宿而婦果殂。余謂古今名醫多矣,未有察夫脈而知妻死,未孕而知産亡者。嗚呼,神矣哉!”邢醫生未必真能測算未來,只不過診斷正確,便被描繪成近妖的方士。


  綜上所述,宋代婦產科醫學已有長足的進步,其重要表現便是從事這一領域的醫者人群得以擴大,許多男性醫生進入婦產科的領域,分科更為細化,隨著婦產科醫學被列入太醫局,原來專屬于女性醫生的獨有技術逐漸被男性所占據。這說明婦產科醫學正在從經驗醫學向成熟醫學發展,并成為不斷向前發展與進步的祖國醫學的一部分。如上所述,男醫生從事婦產科醫學救治,已不限于按脈開藥,或如龐安常醫生那樣上下拊摩女患者的腹部,或必須直接觀察宮口的開合,不僅親見而且接觸女人的身體,似乎并未引起理學家“男女授受不親”的嘲諷與排擠。正如美國學者費俠莉所言:“治療生育問題的流行方法突然大量地出現在現存的宋代以前的醫書中,其中專為婦女使用的“別方”,最終教給了男性。”而更確切地說,在宋代產科列入醫學分科之后,才使得婦產科醫學由女性獨占逐漸過渡成為男性主導的領域。

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